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长海麻醉-ASA 2017 知识更新(12):喉镜暴露失败的应对策略

长海麻醉 2021-09-13 14:48:34

喉镜暴露失败的应对策略

Richard M.Cooper

 1 

喉镜暴露失败的概念

       “困难气道”包括以下一个或多个操作过程中出现的困难:①喉镜暴露;②气管插管;③面罩或声门上通气;④需要紧急建立外科气道。拔管后再建立气道时也可出现困难气道。

       喉镜检查的成功与插管可能存在关联,但是两者之间不能混淆。喉镜的应用使麻醉科医师在可视的情况下进行气管插管。如果喉镜下无法暴露声门,则定义为喉镜暴露失败。即使是在盲探下成功实施气管插管,仍应认定为喉镜暴露失败。从另一方面而言,喉镜能提供良好的喉部视野时也可能出现插管困难。盲探下气管插管更容易失败并造成损伤。目前ASA气道管理实践指南通常将困难气道定义为常规培训的麻醉科医师处理气道时需要进行“多次尝试”。

 2 

喉镜检查失败的发生率

       我们建议在开始气道管理前进行完善的床旁气道评估,虽然指南指出没有足够的证据支持此评估的价值。不容忽视的是这些喉镜检查的床旁预测指标往往是针对直接喉镜建立的,在使用其他技术时不一定有意义。的确,大多数研究甚至都没有描述所使用的设备。一项纳入了35项研究50,760例气道解剖结构正常患者的meta分析显示,普通床旁检查使用直接喉镜只有中等程度的预测价值,其中5.8%的患者视野为Cormack-Lehane Ⅲ级(喉镜暴露失败)。一项调用了国家数据库中188,064例气管插管麻醉病例的丹麦研究中,麻醉科医师被要求必须注明是否为预期的困难气道。更令人担忧的是该研究发现,困难气道中93%的病例是未预测到的,需要两次以上的尝试,需使用另一种设备补救或彻底失败。

       困难气道的预测和管理按一定规则进行分级描述可能更好。插管困难评分的参数指标包括喉镜视野、尝试次数、操作者人数、替代技术和插管使用的力气。一项纳入1,171连续麻醉患者的研究显示轻度困难气道在常规全身麻醉患者中占37%,中度插管困难占8%(插管困难评分>5)。(手术室外插管发生中度插管困难的几率则高一倍。)手术室内1%~2%的患者需要接受3次或以上的直视喉镜下插管尝试。

 3 

直视喉镜暴露失败的应对策略

      直视喉镜下插管困难的常见原因是我们无法实现直视(见图1)。这可以用如下几种方法来处理:增加力道反复尝试、调整喉镜位置、使用辅助装置(如管芯或气管引导器)、喉外手法辅助、寻求援助、使用替代装置(如视频喉镜、可视管芯、可弯曲内镜)、面罩通气或声门上通气、唤醒患者、建立外科气道等。

图1  (摘自Cormack and Lehane 1984,经出版社授权)

       有证据显示多次尝试插管可增加风险。Mort的研究已证实手术室外两次以上喉镜检查操作使SpO2<70%的风险增加14倍,误入食管的风险增加6倍,反流风险增加7倍,心搏骤停风险增加7倍。在急诊,不良事件的发生率也与多次插管尝试相关。第一次至第四次插管患者不良事件发生率分别为14%、47%、64%和71%。

       尝试一次以上的气管插管是一个或多个不良事件的预测因素(校正OR值7.52,置信区间5.86~9.63)。尽管这是针对手术室外的研究,但必然同样适用于其他场所的危重患者和无基础疾病的外科患者。研究指出我们应减少插管次数,尽量首次插管成功。

       我们应该尽最大努力去优化面罩密闭预充氧或高流量鼻导管吸氧。

 4 

随时做好失败的准备

       气道管理者的总体目标是保证患者氧供,无论是通过面罩通气、声门上通气、气管导管或紧急外科气道。既往失败过的技术只有在紧急情况并且成功可能性大的情况下才可以重复使用。不然,我们会浪费宝贵时间和机会,把不易插管转变成不能插管/不能通气(CICO)。

       首次尝试气管插管应使用熟悉的设备、合适的患者(与操作者)体位,合适的气管导管(带有预先插好的或随时可用的管芯或气管引导器)及适量药物。如果在做好这些准备时仍不能暴露声门,则应退出喉镜并重新评估。我们也许已经知道喉镜暴露难以成功,这时多次尝试不仅不必要而且可能是有害的。与通气是否充足相比氧合情况更能被客观评估,因为在这种应激状态下通气通常是误判的所以要相信氧合监测。

       遵循ASA困难气道处理流程有利于制定应对方案,但它较为复杂,不适用于紧急状况。更长远来看,尽管这些指南体现了相关学者在建立循证依据所付出的共同努力,但是高质量的循证医学仍是缺乏的。指南的大部分内容可能仅为专家共识,只是通过专家们深思熟虑做出的决策而不是实践得出的结论。或许更合适的困难气道手段为“认知援助”,例如“涡流气道”,其与现有的困难气道处理流程并不冲突,而是作为困难气道实际处理过程中的流程清单(图3)。该工具或者其他类似工具可保证处理困难气道时不会过度看重细枝末节。也许更有用的工具在于建立简易的“涡流”流程,其中在氧合恶化时需要紧急制订应对策略(图2)。在该流程的绿色区域(上部),尚有时间考虑恢复面罩通气、声门上气道或调整体位、器械、不同喉镜片、管芯、喉外手法等措施之后再次重复尝试喉镜置入。在该流程的浅蓝色区域(中部),供氧失败需要紧急抢救措施。在深蓝色区域(下部),总体抢救时间减少,须充分认识到插管失败/供氧失败并宣布建立紧急外科气道,即使最终不需要。如果没有认识到这种情况的严重性,将造成灾难性的后果。

图2  涡流气道处理方法,经Nicholas Chrimes授权

 5 

氧合充足时的喉镜显露失败

       氧合充足就有时间考虑其他方案,包括声门上通气或气管插管,苏醒患者和推迟手术或考虑清醒插管。最好大声说出你的提议,从而可以让团队充分做好准备并发挥个人价值。困难气道车的准备可保证需要的设备及时到位,其中部分在应激状态下容易被忽略的设备此时也可以提供更多参考。但是不熟悉的设备在这种状态下价值有限并且可能有害,我们需要在困难气道不直接影响患者生命时充分熟悉气道急症的准备和其他替代器具的使用。对于气道失败的管理需以患者为中心,而不是操作者,其他人员可前来提供帮助,而不是发挥竞争作用,他们应被授权提供建议与帮助。

       氧合和预防误吸往往是最重要的。如果无法获取有效喉镜视野,可以考虑简单的位置调整,但是需权衡一定时间内获取成功的可能性。例如花一点时间增加喉外部力度(或BURP手法)和/或调整头位等措施均可考虑。若口腔大小有限也可考虑调整喉镜片大小。气管导管引导器(又名导丝)应用较广泛,且如果尖端可被置入会厌以下并能穿过声带时往往能获得成功。但这仍是一种盲探操作,在氧合稳定、有替代设备和专家存在的情况下难以确认这种操作的合理性。

图3  (经Nicholas Chrimes授权)涡流气道处理清单

       可视喉镜和可视化导丝的出现极大地改变了气道管理的现状。这些设备并不依赖于直线的视野(图1),只要被放置于舌根部即可获得较好的声门视野,从而将盲探操作转变为可视化操作。但是,应用直接和间接(可视)喉镜进行插管的技巧是不同的。同时,可视喉镜也不尽相同,尤其是非引导设备,需要掌握熟练的技术从而将气道导管送入声门。熟悉这些设备并掌握这些技巧很重要。如果不熟悉设备,在急救情况下,由于时间紧迫、情况危急,容易导致抢救失败。当氧供充足,插管时机合适时,应多在可视下尝试气管插管。

       Aziz及其同事回顾了2个中心的电子麻醉记录发现有2,004例应用GlideScope可视喉镜(GVL,Verathon Medical,Bothell WA)的病例,此为尝试插管次数的2.8%,且往往在怀疑喉镜暴露困难时即开始应用这种喉镜。值得讨论的是其中239例直接喉镜暴露失败以后尝试GVL的病例。这种补救措施的成功率较高,但是在两个中心有所差异,分别为143/148与81/91。在成功率更高的中心操作者平均实施过19例GVL辅助的插管,而另一中心仅为6次。因此尽管该研究证实了GVL作为直接喉镜暴露失败补救措施的有效性,但也说明操作经验的重要性。多项在不同环境下展开的研究,包括急诊室、重症监护室和产科病房等,均证实了不同可视喉镜在怀疑喉镜暴露困难的病例中的有效性。

       一项2004~2013年间纳入7个美国学术中心和350,000例使用直接喉镜急救插管的回顾性观察性资料表明,可视喉镜的使用频率增加(1,032次)并且成功率较高(92%),其次是SGA导管(82次),纤维支气管镜(170次)、光棒(128次)和可视导丝(9次)。在研究期间,视频喉镜的选择从29%提高到83%,而其他技术的使用率下降。

       CAFG指南总结为每一次尝试失败之后风险均有所增加,第二次或第三次气管插管的尝试需建立在尝试不同策略并具备更高成功几率的基础上。必须在具备有力的依据时方能进行三次以上的插管尝试。困难气道协会(DAS)指南建议最多尝试3次,如果一个更有经验的人进行操作,那么可以接受第4次的尝试。

       尽管并没有科学的依据支持气管插管尝试的具体次数,但是设立一个目标值有利于避免无效方法而浪费尝试的时间和努力,从而降低患者风险。如果三次内无法成功进行气管插管,而氧合仍充足,此时的选择方案有:①苏醒患者;②继续以面罩或声门上装置实施麻醉;③向其他设备或专家寻求帮助;④如果手术不能延期而其他插管方案又难以成功时,即使氧合充足也需要建立外科气道继续麻醉。

 6 

无法保证氧合时的困难插管

       临床医师有时不能及时识别通气不足,而氧合失败可能更容易被识别。氧-血红蛋白分离曲线中SpO2开始下降时,可能很快就会发生进一步恶化,因此补救措施的时间往往不足以预防对患者造成的严重伤害。无法保证氧合意味着局势正在恶化,需要立即采取以下措施:①识别;②确认;③求助;④准备外科气道。这种情形下,操作者保证肌松充分可能有利于通气和喉镜检查。

       超短效阿片类药物和布瑞亭使得自主呼吸的恢复更容易。但布瑞亭的应用仍存在障碍,可能会延迟识别“不能插管和不能氧合”的情形与原发或继发的气道梗阻,这些情况可能导致自主呼吸做功增加和氧合不足。

       如果资源许可且不耽误外科气道的准备,可先尝试放置声门上通气装置。如果声门上通气设备可重新建立氧合和通气,则意味着紧急情况已缓解,可以为下一步方案作详细筹备。这可能包括苏醒患者,继续使用声门上通气设备麻醉或使用声门上设备引导气管插管。后者可作为气道管理设备中的一部分并在平时非紧急情况多加练习。

       建立外科气道的方法曾被广泛争议,但是大部分麻醉科医师同意建立气道的位置并不是争议的问题所在。与气管切开术相比环甲膜切开术速度更快且造成血管损伤的风险更低。但是NAP4报告提示英国麻醉科医师并不善于该操作。事实上,133例气道管理严重并发症中58例涉及到紧急外科气道的建立,其失败率接近60%。依靠触诊经常会错误辨认环甲膜的位置,尤其在女性与肥胖患者中。如果环甲膜没有被正确识别,正压通气或喷射通气可能会很快造成气压伤,掩盖体表标记进而影响后续的尝试。气压伤本身就可能是致命的。如果时间允许并且操作者有经验,使用超声定位环甲膜更精确。如果准备实施清醒插管,使用超声定位,局部实施局部麻醉,可见正确的导管放置位置。使用手术刀切开皮肤和环甲膜作为可替代技术,插入气管引导器/探条然后即可置入合适的气管导管。没有充足的证据证明这是目前最快、最安全、最完美的技术。困难气道协会建议这种方法应用于“不能插管和不能通气”情形的急救或是声门上方气道阻塞。

       当碰到困难时,我们必须与提供后续治疗的部门充分沟通以减少后续并发症。包括拔管时机和拔管方法以减少拔管后再次插管的概率。理想的状态是,即使无法充分告知患者或是无法沟通,也要确保后续接受治疗的人员可从任何地方任何时间获取详细的临床信息。获取的方式包括,向患者或家属充分解释病情交接的重要性,以及在可登录的数据库中记录病情,如MedicAlert数据库。

       尽管本文聚焦在失败气道的管理上,但是我们确实已经迈出了一大步。世界各地均形成了高级气道管理的亚专科医师和相应学会。首届气道管理会议在2015年11月于都柏林举行并计划于2019在阿姆斯特丹举行下届会议。新的预充氧策略可以延长呼吸暂停的耐受时间。声门上通气可以提供更好的通气和氧供。目前已有大量能提供更有效通气并更好地预防误吸的声门上装置,同时可视喉镜往往能在直接喉镜检查失败时提供有效的喉部视野。远程监控、指导和临床记录均可能改善临床结局。术前气道内镜检查的评估可以更好地预测气道管理的需求或清醒插管技术的不足。作者认为可视喉镜将成为气管插管的标准工具,但它不适用于每种情况。过分依赖一种技术,将导致其它必备工具的应用技能下降。我们必须多练习使用多种设备以备不时之需。

 7 

要点小结

● 气道管理的目标在于优化氧合和预防误吸。

● 需注意评估气道,并尽可能地查询既往记录以预测困难气道。床旁评估是灵敏度和特意度最理想的方法。这些方法针对直接喉镜有效,但是与其他设备无明显相关性。

● 直接喉镜经常难以有效暴露喉部结构。可尝试简单的手法如喉外按压、头抬高并使用气管引导器。

    ♦ 多次尝试可增加患者风险,仅在具有合理的预期成功率时才可尝试。

    ♦ 主观限定插管尝试的总次数可能可减少或避免无效但又有害的尝试。

    ♦ 喉镜暴露失败常可使用间接或可视喉镜作为补救措施。

    ♦ 比起通气不足的判定,氧合情况是更客观的管理结局的指标。

    ♦ 置入声门上设备可能可维持通气/氧合,但是多次尝试插管可能会影响该设备的效果。

    ♦ 维持良好的声门上设备可用作通气充足的气道或用作引导气管插管的通道。

    ♦ 当喉镜检查失败时,可选的措施包括苏醒患者、面罩或声门上设备通气,换用其他设备或寻求帮助。

● 当喉镜检查失败且不能保证氧合时,时间会非常紧迫。他人的指导意见可能可帮助寻找被忽略的方案。

    ♦ 寻求帮助,准备困难气道车。

    ♦ 保证患者肌松充分以适应通气和喉镜检查。

    ♦ 可做一次声门上通气设备置入的尝试。

    ♦ 快速考虑是否可获益于布瑞亭的使用。

    ♦ 准备进行CICO急救。

● 慎重考虑是否拔管。必须充分考虑并规避潜在风险,减少再次插管的概率。

● 与后续提供治疗的人员充分沟通,并鼓励将临床信息登记于困难气道数据库。

(倪丽亚  译;王嘉锋  校)

学术编辑:包    睿   许 涛

微信编辑:薄禄龙   王 芷

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